Форма № 24

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
	,

серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака.
Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:
фамилия  

имя  

отчество  

дата рождения | « | | » | | | | г.
место рождения  

Документ необходим  
(цель получения)

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)